Remimazolam as the Primary Agent for Sedation During Cardiac Catheterization in Three Patients With Comorbid Cardiac Conduction Abnormalities
https://www.cardiologyres.org/index.php/...ologyres/article/view/1477
Cardiol Res. 2023;14(1):86-90
doi: https://doi.org/10.14740/cr1477
Sidhant Kalsotra, Sarah Khan, Christopher McKee, Joseph D. Tobias
Department of Anesthesiology & Pain Medicine, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, OH, USA
Department of Anesthesiology & Pain Medicine, The Ohio State University College of Medicine, Columbus, OH, USA
Corresponding Author: Joseph D. Tobias, Department of Anesthesiology & Pain Medicine, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, OH 43205, USA
Eine Vollnarkose oder Sedierung kann erforderlich sein, um die Immobilität zu gewährleisten, die Durchführung des Eingriffs zu erleichtern und das Wohlbefinden des Patienten während diagnostischer oder therapeutischer Verfahren in der Herzkatheteruntersuchung sicherzustellen. Obwohl Propofol und Dexmedetomidin zwei der am häufigsten gewählten Mittel sind, können Bedenken hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die inotrope, chronotrope oder dromotrope Funktion ihre Anwendbarkeit je nach den zugrundeliegenden Komorbiditäten des Patienten einschränken. Wir stellen drei Patienten mit Begleiterkrankungen vor, die die Funktion von (natürlichen oder implantierten) Herzschrittmachern oder die Erregungsleitung des Herzens beeinträchtigen und die Wahl des Medikaments für die Sedierung bei Eingriffen in der Herzkatheteruntersuchung beeinflussen. Remimazolam, ein neuartiges Ester-metabolisiertes Benzodiazepin, wurde als primärer Wirkstoff für die Sedierung verwendet, um schädliche Auswirkungen auf die chronotrope und dromotrope Funktion zu begrenzen, die bei Propofol oder Dexmedetomidin auftreten können. Der potenzielle Nutzen von Remimazolam bei der Sedierung von Eingriffen wird erörtert, frühere Berichte über seine Verwendung werden überprüft, und es werden Dosierungsalgorithmen vorgestellt.
Diskussion
Sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten werden Propofol und Dexmedetomidin häufig zur Sedierung in verschiedenen klinischen Szenarien eingesetzt, z. B. auf der Intensivstation während der mechanischen Beatmung sowie zur Anxiolyse und Sedierung bei invasiven und nicht-invasiven Verfahren [6, 7]. Allerdings kann die Wahl des Wirkstoffs durch die Begleitumstände des Patienten eingeschränkt sein. Da sowohl Propofol als auch Dexmedetomidin die chronotrope und dromotrope Funktion beeinträchtigen können, sind sie bei Patienten mit zugrundeliegenden Erregungsleitungs- oder Schrittmacherfehlfunktionen relativ kontraindiziert.
Propofol wird mit einer Reihe von nachteiligen Auswirkungen auf die Erregungsleitung und die Schrittmacherfunktion des Herzens in Verbindung gebracht [8-10]. Es kann die Erregungsleitung des atrioventrikulären Knotens (AV-Knoten) beeinträchtigen, indem es den Sympathikusausstrom reduziert, den Vagustonus erhöht und die Barorezeptorempfindlichkeit verändert. Es kann die Wenckebach-Zykluslänge und die AV-Überleitung (oder das Stimulus-His-Bündel-Intervall) in einer konzentrationsabhängigen Weise verlängern. Anstatt die Barorezeptorfunktion zu unterdrücken, kann Propofol die Herzfrequenz möglicherweise über zentrale sympatholytische oder vagotonische Prozesse senken. Es wurden klinische Folgeerscheinungen festgestellt, die vermutlich auf die elektrophysiologischen Wirkungen von Propofol zurückzuführen sind. In anekdotischen Berichten wurde sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern nach der Verabreichung von Propofol das Auftreten von Bradykardie, Asystolie und aller Arten von Herzblock einschließlich eines vollständigen Herzblocks (AV-Dissoziation) beobachtet [11-15]. Dies wurde bei Patienten mit und ohne vorbestehende Erregungsleitungsstörungen festgestellt. Weitere Informationen zu den spezifischen Auswirkungen von Propofol auf die elektrophysiologische Funktion des Herzens lieferten Matsushima et al. in ihrer prospektiven Studie an 23 pädiatrischen Patienten, die sich einer Radiofrequenzkatheterablation unter Vollnarkose mit Propofol unterzogen [16]. Gemessen wurden die Erholungszeit des Sinusknotens (SNRT), die sinoatriale Überleitungszeit (SACT), das Vorhof-His-Intervall (AH) und das His-Ventrikel-Intervall (HV). Die kardiale autonome Regulation wurde gleichzeitig anhand der Herzfrequenzvariabilität bewertet. Propofol unterdrückte signifikant die intrinsische kardiale HV-Leitung, hatte aber keinen Einfluss auf die SNRT, SACT oder das AH-Intervall. Die Autoren stellten fest, dass HV-Blöcke, die unterhalb des His-Bündels auftreten, oft lebensbedrohlich sind. Eine HV-Leitungsverzögerung kann die Ursache für schwere AV-Blöcke sein, die durch Propofol ausgelöst werden.
Dexmedetomidin hat ähnliche Bedenken aufgeworfen, einschließlich der Auswirkungen auf die Funktion von Herzschrittmachern (natürliche und implantierte) [17-23]. Wie bei Propofol können diese Auswirkungen dosisabhängig sein, wobei die Verabreichung einer Bolusdosis am häufigsten vorkommt. Obwohl der primäre Mechanismus noch nicht vollständig geklärt ist, geht man davon aus, dass die primären elektrophysiologischen Effekte durch eine verringerte zentrale Sympathikusproduktion und einen erhöhten Parasympathikustonus vermittelt werden [24]. Zu den primären elektrophysiologischen Wirkungen von Dexmedetomidin gehören eine Depression des Sinus- und AV-Knotens, einschließlich einer Verlängerung der Erholungszeit des Sinusknotens und der Zykluslänge, sowie eine Verlängerung der Refraktärperiode des AV-Knotens und der Wenckebach-Zykluslänge [24, 25].
Sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten mit komorbiden Herzerkrankungen wurden diese Wirkungen anekdotisch mit klinisch signifikanter Bradykardie, Herzstillstand und fortschreitender Herzschrittmacherdysfunktion in Verbindung gebracht [17-23].
Remimazolam ist ein estermetabolisiertes Benzodiazepin, das im Juli 2020 von der US-amerikanischen Food & Drug Administration für die Sedierung erwachsener Patienten bei invasiven medizinischen Eingriffen mit einer Dauer von bis 30 Minuten, wie z. B. Koloskopie oder Bronchoskopie, zugelassen wurde. Erste klinische Studien haben seine Wirksamkeit bei der Sedierung von Erwachsenen während invasiver Eingriffe, einschließlich gastrointestinaler Endoskopie und Bronchoskopie, gezeigt [26-28]. Ähnlich wie andere Benzodiazepine bewirkt Remimazolam Sedierung, Amnesie und Anxiolyse über das Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-System. Diese Studien haben eine ähnliche Wirksamkeit wie Propofol für die Sedierung bei Eingriffen sowie ein akzeptables Sicherheitsprofil mit geringeren Auswirkungen auf die hämodynamische Funktion, keine Schmerzen bei intravenöser Verabreichung, weniger Übelkeit und Erbrechen nach dem Eingriff und eine rasche Rückkehr zur neurologischen Ausgangsfunktion gezeigt. Da es sich um ein Medikament auf Esterbasis handelt, wird es schnell hydrolysiert und hat einen schnelleren Offset als Midazolam und eine begrenzte kontextabhängige Halbwertszeit. Bislang liegen nur begrenzte Daten über seine Auswirkungen auf die elektrophysiologische Funktion vor. In einer prospektiven Studie mit 67 erwachsenen chirurgischen Patienten, die sich einer Allgemeinanästhesie unterziehen mussten, kam es unter Remimazolam im Vergleich zu Propofol zu einer geringeren Hypotonie, wenn es als Teil des Anästhesieschemas eingesetzt wurde [29]. Eine ähnliche hämodynamische Stabilität und Sicherheit mit Remimazolam wurde während der Narkoseeinleitung in einer Open-Label-Studie an einer Kohorte von 20 erwachsenen Patienten (ASA-Klassifikation IV) mit Aortenstenose festgestellt [30]. Wie jedoch bei unseren Patienten festgestellt wurde, können zusätzliche Analgetika und Sedativa (Propofol, Fentanyl und Ketamin) zum primären Regime mit Remimazolam hinzugefügt werden. In solchen Fällen können die hämodynamischen und elektrophysiologischen Wirkungen durch die zusätzlichen Wirkstoffe beeinträchtigt werden. Insbesondere hat sich gezeigt, dass Ketamin die körpereigene Katecholaminfreisetzung steigert, was den negativen kardiovaskulären Wirkungen der anderen Wirkstoffe entgegenwirken kann.
Bei Erwachsenen wurden sowohl intermittierende Bolusdosen als auch kontinuierliche Infusionen als alleiniger Wirkstoff bei der Verfahrenssedierung und als Ergänzung zu volatilen Anästhetika bei der Allgemeinanästhesie eingesetzt [26-28, 31-35]. Die Bolus-Dosierung bei Erwachsenen umfasste im Allgemeinen 2,5 - 5 mg (je nach Bedarf wiederholt) für die verfahrensbezogene Sedierung unter Aufrechterhaltung der Spontanatmung bis hin zu 0,2 mg/kg für die Einleitung einer Allgemeinanästhesie. Die Infusionen, die je nach Wirkung titriert werden, lagen zwischen 1 und 2 mg/kg/h, was unserem Dosierungsbereich von 10 bis 20 µg/kg/min entspricht. Da es sich bei Remimazolam um ein sedierendes Hypnotikum handelt, können zusätzliche Wirkstoffe erforderlich sein, um die Analgesie bei schmerzhaften Eingriffen zu ergänzen.
Vor der Aufnahme dieses neuartigen Wirkstoffs in die Rezeptur unseres Operationssaals wurde die Abteilung umfassend aufgeklärt, u. a. durch die Erörterung des Medikaments auf einer Fakultäts- und Mitarbeiterversammlung, die Verbreitung veröffentlichter Berichte über seine klinische Anwendung und die Ausarbeitung von Abteilungsrichtlinien für die Zubereitung durch die Apotheke sowie von Dosierungsrichtlinien für die intraoperative Anästhesie und die prozedurale Sedierung. Da Remimazolam nicht von der FDA für die Verwendung bei pädiatrischen Patienten zugelassen ist, lauteten die ersten Empfehlungen, seine Verwendung auf Patienten zu beschränken, die über 12 Jahre alt sind und mehr als 40 kg wiegen. In unseren Fällen wurde Remimazolam mit normaler Kochsalzlösung aus einem lyophilisierten Pulver zu einer Endkonzentration von 20 mg/8 mL (2,5 mg/mL) gemäß den Empfehlungen des Herstellers rekonstituiert. Das Medikament wurde in eine Spritze gefüllt und über eine Infusionspumpe während der intraoperativen Versorgung verabreicht. In Anlehnung an unsere übliche klinische Praxis erfolgte die Dosierung in µg/kg/min und nicht in mg/kg/h.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Remimazolam ein ultrakurz wirksames Benzodiazepin ist, das von der FDA im Jahr 2020 für die Sedierung von Erwachsenen bei Eingriffen zugelassen wurde. Klinische Studien haben einen schnellen Wirkungseintritt mit begrenzten Auswirkungen auf die hämodynamische und respiratorische Funktion, eine vorhersehbare Halbwertszeit mit kurzem Offset und minimale Schmerzen bei der Injektion gezeigt. Die Wirkung kann durch intermittierende Bolusdosen oder eine kontinuierliche Infusion titriert werden. Vorläufige klinische Erfahrungen deuten darauf hin, dass es als primäres Mittel für die Sedierung während eines Eingriffs mit nativem Atemweg in der Herzkatheterisierungssuite nützlich sein könnte. Anekdotische Erfahrungen deuten auf eine begrenzte Auswirkung auf die inotrope, dromotrope oder chronotrope Funktion hin, was es zu einem potenziell nützlichen Mittel bei Patienten mit komorbiden elektrophysiologischen Problemen macht.
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